Predictive Processing en pijn
Van Pavlov naar Prediction
Welkom bij Pijn&Psychologie! Hebben deze artikelen je intersse? Dit najaar vindt er weer een scholing plaats in Utrecht, waar de principes van predictive processing in de toepassing van jouw therapie uitgebreid aan bod komen! Meer informatie vind je hier.
Daarnaast zou ik het ontzettend waarderen als je lid wordt van Pijn&Psychologie. Het helpt mij deze kennis te verspreiden en hier tijd in te blijven investeren!
In mijn vorige artikel kon je lezen over ‘de betekenis’ van pijn. Kort samengevat: Wanneer een prikkel (stimulus) gelabeld wordt als onveilig, dan neemt de kans op pijn toe. Voor sommige prikkels is dat logisch (als ik mijn knie stoot bijvoorbeeld). In andere gevallen zou je liever willen dat je brein die associatie niet heeft – bijvoorbeeld wanneer je lichaam hersteld is, maar bepaalde bewegingen nog steeds onveilig voelen.
In de theorieën rondom pijn komt conditionering al snel ter sprake. Wat echter lastig is, is dat mensen na verloop van tijd een heel netwerk aan geconditioneerde verwachtingen hebben rondom hun pijn. Je kunt je voorstellen dat wanneer je lange tijd pijnklachten hebt, er steeds meer prikkels zijn die doen denken aan onveiligheid, of een onveilige situatie voorspellen. Denk bijvoorbeeld aan:
Houdingen (bukken, tillen, springen, etc.)
Visuele prikkels (bepaalde plekken, objecten, etc.)
Interne prikkels (druk, temperatuur, tintelingen, hartkloppingen, etc.)
Geluiden (geluiden die het lichaam maakt zoals knakken of kraken, externe geluiden)
Emoties (angst, boosheid, verdriet)
Gedachten (denken aan schade/onveiligheid)
En ga zo maar door…
Kortom: Je kunt soms talloze betekenisanalyses maken wanneer iemand langere tijd aanhoudende pijn heeft. Dat is deels nuttig, vooral om de belangrijkste prikkels uit te lichten. Deels kan het problematisch zijn, vooral wanneer de patiënt gelooft dat zijn probleem daardoor ook simpel is (en makkelijk op te lossen). Helaas zie ik ontzettend veel hulpverleners vanuit hun eigen deelgebied versimpelde verklaringen stellen bij aanhoudende pijn. En helaas is het (zelden) zo simpel…
Het meest recente model dat de beleving van pijn beter verklaart, is het predictive processing model. In dit model is ons brein een actieve voorspellingsmachine. Het brein monitort continu alle mogelijke stimuli om te scannen op potentieel gevaar. Maar misschien nog belangrijker: Het brein maakt voorspellingen op basis van wat er verwacht wordt. Daar ligt het belangrijkste verschil met conditionering: Bij predictive processing verandert het brein de perceptie van onze zintuigen door de voorspellingen die gedaan worden.
Je zou dus kunnen stellen dat het brein op twee manieren nagaat of er sprake is van gevaar:
Top-down (De Voorspelling): De verwachting van het brein over de toestand van het lichaam.
Bottom-up (De Sensorische Data): De daadwerkelijke, ruwe signalen uit het weefsel (nociceptie) en onze zintuigen.
Als beide informatiestromen niet met elkaar overeenkomen, kan het brein besluiten de voorspelling aan te passen (bijvoorbeeld: er is geen gevaar). Maar het brein kan ook besluiten de voorspelling niet aan te passen (dus: er is nog steeds gevaar) en de perceptie aan te passen (dus: er is pijn).
Bij nociplastische pijn zou je kunnen stellen dat het laatste gebeurt: Er wordt (onterecht) onveiligheid voorspeld, die leidt tot de perceptie van pijn. Het brein blijft vasthouden aan de voorspellingen van onveiligheid. Er zijn waarschijnlijk vele geconditioneerde stimuli die inmiddels gevaar voorspellen (bottom-up), maar ook vanuit het brein wordt de perceptie van gevaar geprojecteerd (top-down). Door de perceptie van pijn blijft het brein vervolgens vasthouden aan deze ‘gevaar’-cirkel, die mogelijk steeds verder wordt opgedreven. Het is alsof het brein de zintuiglijke informatie ‘overschrijft’.
Implicaties voor behandeling
De belangrijkste implicaties voor de behandeling liggen vooral in de behandeling van exposure. Er vanuit gaan dat de voorspellingen van het brein ‘uitdoven’ door het herhaaldelijk aanbieden van de stimuli die met gevaar geassocieerd worden is niet genoeg (exposure zonder verdere leerstrategieën is dan graded activity). Als het brein absolute zekerheid heeft dat een beweging gevaarlijk is, weegt die voorspelling zo zwaar dat het veilige zintuiglijke data (bottom-up) simpelweg wegdrukt of herinterpreteert als ruis. De patiënt ervaart toch pijn tijdens de exposure, de overtuiging van gevaar wordt bevestigd, en er ontstaat géén leermoment Het zenuwstelsel heeft de nieuwe data effectief genegeerd en leert dus niets af.
Wat je als behandelaar wel wilt bereiken, is model updating. Het brein moet niet langer gevaar voorspellen, en bepaalde signalen niet langer als gevaarlijk interpreteren. Dit kan door verschillende strategieën te combineren:
Contextveranderingen: Door de context te veranderen, hoop je dat het brein onzekerder wordt in zijn voorspellingen. Bijvoorbeeld door de beweging in andere houdingen uit te voeren, de snelheid van de beweging, de ruimte, de belichting, of voeg muziek of een spelelement (gamificatie/VR) toe. Een brein dat een beweging uitvoert in een compleet nieuwe of speelse context, heeft een minder scherpe voorspelling klaarstaan dan wanneer de patiënt exact dezelfde beweging maakt in de oefenzaal.
Aandacht verleggen: Kijk of het lukt de aandacht af te leiden van de dreiging, of naarmate de therapie vordert met meer rust en veiligheid in het lichaam te houden. Verleg deze naar een andere plek in het lichaam, of juist op de pijnlijke regio - maar met een meer open en nieuwsgierige houding.
Vergroot de voorspellingsfout: Maak duidelijke voorspellingen over de schade die zal optreden bij bepaalde handelingen. Test vervolgens of deze schade ook echt ontstaat. Als er wel pijn is, maar geen schade, treedt er alsnog een positief leereffect op.
Zelf actie ondernemen: Door de patiënt keuzevrijheid te geven in de oefeningen die gedaan worden en de wijze waarop dit gebeurt (snelheid, hoek, intensiteit, etc) ervaart deze meer zelfregie. Het brein leert sneller dat iets veilig is wanneer de patiënt zelf (mee)bepaalt en initieert dan wanneer het simpelweg moet uitvoeren wat ‘moet van de behandelaar’.
Update de verwachtingen: Therapieën die gebruikmaken van predictive processing als theoretische basis, proberen op een veel bredere manier dan eerdere therapieeën de voorspelling te beïnvloeden. Denk aan positieve zelfspraak, aandachtsoefeningen, visualisatie en hypnotherapeutische interventies. Eigenlijk staat het de therapeut vrij om bestaande interventies in te zetten om de voorspelling van veiligheid te vergroten.